Form Reazioni Avverse

INFORMAZIONI SUL CLIENTE CHE HA AVUTO LA REAZIONE AVVERSA

Nome

Cognome

Età

Genere

Maschio

Femmina

Non specificare

Nazionalità

Soffre di allergie? SI / NO

SINO

Se SI, quali?

Sta assumendo farmaci/integratori/altri cosmetici? SI / NO

SINO

Se SI, quali?

Se SI, frequenza d'uso: n° volte al giorno.

PRODOTTO COSMETICO

Marchio

Prodotto

Lotto

Data primo utilizzo

Data ultimo utilizzo

Frequenza d'uso: n° volte al giorno

Il prodotto era già stato utilizzato in passato? SI / NO

SINO

INFORMAZIONI SULLE SOSPETTE REAZIONI AVVERSE

Gravità

Lieve

Moderata

Grave

Gravissima

Data insorgenza reazione

Area del corpo dove è avvenuta la reazione

L'uso del prodotto è stato interrotto dopo l'effetto indesiderabile? SI / NO

SINO

Se SI, la reazione è migliorata? SI / NO

SINO

Il prodotto è stato usato nuovamente? SI / NO

SINO

Con le stesse modalità? SI / NO

SINO

Se SI, l'effetto si è ripresentato? SI / NO

SINO

ESITO REAZIONI AVVERSE

Esito

Risoluzione

Miglioramento

Ancora in corso

Sono state eseguite analisi? SI / NO

SINO

INFORMAZIONI SUL COMPILATORE DELLA SCHEDA

Lo stesso che ha avuto la reazione avversa? SI / NO

SINO

Nome

Cognome

Mail

Telefono

Allegare foto prodotto e reazione se possibile

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